Конусно-лучевая компьютерная томография

КОНУСНО-ЛУЧЕВАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯДолгое время одонтогенные синуситы считались областью хирургической стоматологии с радикальным лечением. Острая симптоматика со стороны гайморовой пазухи, наличие эндодонтически леченных зубов и отсутствие адекватных методов диагностики приводили к потере боковых зубов с необходимостью дальнейшего восстановления целостности зубных рядов.

Что такое конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ)?

Развитие эндодонтии как науки, появление оптического увеличения и конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ) открыло новые возможности ведения данной комбинированной патологии. Полость пазухи выстлана оболочкой толщиной в среднем 2 мм, продуцирующей жидкость, покрывающую слизистую тонким слоем (фото 1, 2). Клетки мембраны (мембрана Шнайдера), представленные мерцательным цилиндрическим эпителием, способствуют движению выработанного секрета в направлении выходного отверстия (остиум — отверстие диаметром до 3 мм), расположенного в среднем носовом ходу (фото 3). При закрытии остиума происходит накопление жидкости, что приводит к образованию риногенного синусита.

Известны 3 типа строения гайморовой пазухи:

  • Склеротический. При этом имеется достаточный объем костной ткани между корнями и дном синуса (фото 4). В случае патологических процессов в периапикальных тканях боковых зубов изменения в слизистой пазухи будут видны на поздних стадиях (фото 5).
  • Смешанный. При радиологическом методе исследования корни зубов прилегают ко дну синуса (фото 6).
  • Пневматический. При анализе двухмерной рентгенологической картины характеризуется проецированием корней зубов на область гайморовой пазухи (фото 7, 8).

На компьютерной томограмме — альвеолярная бухта, располагающаяся между вестибулярными и небными корнями (фото 9), либо корни проникают в просвет синуса, что наблюдается реже (фото 10). При такой ситуации любые изменения в пульпе и периапикальных тканях будут приводить к активной реакции мембраны Шнайдера (фото 11).

Условно верхнечелюстную пазуху (антрум) делят на 3 части (фото 12):

  • передняя — до мезиальной поверхности первого моляра;
  • средняя — от мезиальной поверхности первого моляра до дистальной поверхности второго моляра;
  • задняя — от дистальной поверхности второго моляра.

Костные перегородки, располагаясь преимущественно в переднем отделе (до 73%), имея вертикальную или горизонтальную конфигурацию, могут ограничивать любой патологический процесс, не давая возможности распространяться (фото 13).

Различают такие механизмы возникновения синуситов: риногенный, одонтогенный и комбинированный, в большинстве случаев инициированный одонтогенным путем.

Диагностика при помощи конусно-лучевой компьютерной томографии

Сбор анамнеза заболевания, определение витальности зуба (детально описаны в журнале Дент Арт15) и радиодиагностика (интраоральная рентгенография зуба, ортопантомограмма или конусно-лучевая компьютерная томография) являются ключевыми методами диагностики.

Как наиболее информативный метод среди радиологических, рекомендована конусно-лучевая компьютерная томография (фото 14, 15). Однако для уменьшения лучевой нагрузки путем снижения силы тока и анодного напряжения исключена возможность дифференцировать патологическое содержимое гайморовой пазухи и определить как мягкотканный компонент, представленный гипертрофией слизистой, или псевдокистой одонтогенного происхождения, или истинной кистой, не связанной с зубами. В таком случае тест витальности укажет на первопричину: при витальных зубах – риногенную, при девитальных – одонтогенную, что будет определять разную клиническую тактику ведения (фото 16).

При риногенной природе происходит отек слизистой Шнайдера с образованием большого количества жидкости и закрытием остиума — вследствие микробной инвазии или действия аллергена (фото 17). Обструкция возможна из-за анатомических особенностей – искривления перегородки носа, полипозных разрастаний или инородных тел. Такие условия способствуют бактериальной колонизации. Это сопровождается острой клинической симптоматикой:

  • нарушением носового дыхания, 
  • лицевыми болями и давлением, 
  • ринореей, 
  • головной и зубной болью в области моляров. 

На компьютерной томограмме визуализируется затенение просвета синуса. Зубы могут отсутствовать, а при их наличии тест витальности дает положительную реакцию, отсутствующую после устранения раздражителя и не имеющую пролонгированного характера. При наличии эндодонтически леченных зубов признаки апикального периодонтита отсутствуют, было проведено адекватное эндодонтическое лечение.

Лечение проводится оториноларингологом и предусматривает медикаментозную терапию (вазодилататорами), а при негативном консервативном лечении — эндоскопическую хирургию для создания оттока или удаления патологического содержимого пазухи.

При одонтогенной природе симптоматика со стороны синуса в большинстве случаев отсутствует. На конусно-лучевой томограмме имеется мягкотканный компонент, выстилающий дно пазухи либо находящийся над причинным зубом (фото 18). Тест витальности покажет признаки необратимого пульпита или полный некроз пульпы.

Тактика ведения

Консервативная эндодонтия включает первичное лечение или ортоградную ревизию. Планирование работы проводится по компьютерной томограмме, учитывая количество корней, наличие особенностей анатомии, предварительную рабочую длину, с последующей контрольной интраоральной рентгенограммой обтурации корневой системы. Динамические изменения и оценка результата лечения будут видны после лечения на конусно-лучевой томограмме через 6 месяцев. При негативном исходе рекомендуется хирургическая ревизия (ретроградно, а при невозможности — экстракция причинного зуба) с последующим контролем через 3 месяца. В случае остаточного присутствия мягкотканного компонента хирургические манипуляции в синусе проводит оториноларинголог.

Пациент К. (49 лет) обратился в клинику поповоду лечения зуба 26. На КЛКТ имеются участки радиолюценции на каждом корне, что клинически соответствует хроническому апикальному периодонтиту. Также имеется ремодуляция дна гайморовой пазухи (фото 19). Тест витальности негативный. При ортоградной ревизии в мезиальной системе выявлен и обработан второй мезиальнощечный канал (МВ2) (фото 19 в, г). Через 6 месяцев, после эндодонтического лечения и восстановления коронковой части, на компьютерной томограмме констатируется отсутствие радиолюцентных участков в области зуба 26. Состояние слизистой оболочки и конфигурация дна синуса соответствует норме. Прогноз благоприятный (фото 20).

Пациент Б. (33 года) был направлен ЛОР-врачом с целью санации боковых зубов слева для исключения одонтогенной природы левостороннего синусита. При анализе компьютерной томографии установлено неадекватное эндодонтическое лечение зуба 26 и наличие мягкотканного компонента в полости пазухи (фото 21). Во время ортоградной ревизии был найден и обработан второй мезиальнощечный канал. Поскольку в небном корне сухости достичь не удалось, что свидетельствовало о псевдокисте одонтогенного происхождения, принято решение о временном внесении гидроокиси кальция на 2 недели. Во второй визит выполнена постоянная обтурация и восстановлен коронковый герметизм. Через 6 месяцев на конусно-лучевой компьютерной томограмме отмечается физиологическое состояние гайморовой пазухи. Радиолюценция в области верхушек корней зуба 26 отсутствует. Прогноз благоприятный (фото 22).

Пациент М. (26 лет) обратился в клинику после консультации у челюстно-лицевых хирургов и ЛОР-врача с предварительным планом лечения: экстракция зуба 26, хирургическая ревизия синуса и мягкотканное закрытие соустья— в связи с лизисом дна гайморовой пазухи одонтогенной природы (фото 23 а, б). Учитывая подвижность зуба первой степени, возможность коронкового восстановления и проведения эндодонтической ревизии, а также молодой возраст пациента, принято решение об ортоградной ревизии с последующим динамическим наблюдением в течение полугода. Как и в представленных случаях, одной из очевидных проблем был необработанный второй мезиально-щечный канал (фото 23 в-е). На конусно-лучевой компьютерной томограмме через 6 месяцев констатируется полное восстановление дна синуса и физиологическая ширина оболочки Шнайдера. Прогноз благоприятный (фото 24).

Пациентка К. (50 лет) обратилась в клинику для тотальной реабилитации полости рта (фото 25). В правом синусе имеется инородное тело ятрогенного происхождения (фото 26). После письменного разрешения ЛОР-врача на хирургические манипуляции хирург-стоматолог провел операцию удаления инородного тела (фото 27). Через 3 месяца, имея позитивную динамику (фото 28), осуществлен синус-лифтинг с установкой дентальных имплантатов (фото 29). По истечении 10 месяцев комплексное лечение пациентки было закончено (фото 30, 31).

Заключение

Конусно-лучевая компьютерная томография в стоматологии является обязательной при диагностике сочетанных поражений челюстно-лицевой области. Высокоинформативная компьютерная диагностика, дополняя клинические методы, способствует рациональному выбору стратегии лечения, что повышает ее эффективность в случае комбинированной одонтогенно-синусной патологии.

Фото результатов исследования КЛКТ

снимок сагиттального среза

Фото 1. Конусно-лучевая компьютерная томография,сагиттальный срез.

Витальные зубы. Физиологическое состояние гайморовой пазухи. Стрелкой указана мембрана Шнайдера.

срез на уровне зуба 26

2. КЛКТ, фронтальный срез на уровне зуба 26.

Стрелкой указана физиологическая толщина мембраны Шнайдера.

правая пазуха

3. КЛКТ, фронтальный срез правой пазухи.

Стрелкой указан остиум.

ортопантомограмм

4. Фрагмент ортопантомограммы.

Стрелкой указан объем костной ткани между корнями и дном синуса.

фото 5

5. КЛКТ, сагиттальный срез на уровне зуба 25. Изменения в синусе

будут при хроническом течении апикальных или пародонтальных процессов.

Ортопантомограмма пациента

6. Ортопантомограмма пациента В. Рентгенологически отмечается прилегание корней зубов ко дну синуса (указано стрелкой).

фото 7-8

фото 8

7-8. Ортопантомограмма пациентов К. и М. Рентгенологически отмечается проецирование корней зубов на область гайморовой пазухи.

фото 9

9. КЛКТ, фронтальный срез на уровне зуба 26.

Пневматическое строение гайморовой пазухи.

Между небным и дистальным корнем имеется альвеолярная бухта

(указана стрелкой).

фото 10

10. КЛКТ, фронтальный срез на уровне зуба 26.

Отмечается позиционирование корней в просвете верхнечелюстного синуса.

фото 11

11. КЛКТ, фронтальный срез на уровне зуба 16.

Небольшое утолщение слизистой Шнайдера (указано стрелкой) после лечения глубокого кариеса.

фото 12

12. КЛКТ, сагиттальный срез толщиной 14 мм. Условное разделение гайморовой пазухи на части.

фото 13

13. Конусно-лучевая компьютерная томограмма, аксиальные срезы пациентов Д. и С. Горизонтальные перегородки во фронтальном отделе имеют разную направленность (указано стрелкой).

фото 14

14. Ортопантомограмма пациентки М. В проекции зуба 26 — радиоопаковый участок. Для уточнения диагноза рекомендована КТ.

фото 15

 15. КЛКТ той же пациентки: а – фронтальный срез, мягкотканный компонент отсутствует, что свидетельствует о высокой степени информативности по сравнению с ортопантомограммой; б – аксиальный срез, стрелкой указан пропущенный второй мезиально'щечный канал.

фото 16

16. КЛКТ, фронтальный срез на уровне зуба 16.

Клинический диагноз: некроз пульпы, хронический одонтогенный гайморит справа. Холодовой раздражитель вызывает приступ боли, имеющий пролонгированный характер. Стрелкой указан мягко-тканный компонент.

фото 17

17. КЛКТ пациента Ф.: а — фронтальный срез; б – аксиальный срез. Клинический диагноз: хронический правосторонний гайморит справа.

фото 18

18. КЛКТ, сагиттальный срез на уровне зуба 27.

Клинический диагноз: острый периодонтит зуба 27, Одонтогенный левосторонний гайморит.

Стрелкой указан мягко-тканный компонент.

Схема 1. Соотношение корней зубов с синусом

схема 1

схема 2

Схема 2. Концепция клинического ведения сочетанной одонтогенно-синусной патологии

фото 19

срез г

 19. КЛКТ пациента К.: а — фронтальный срез, б – сагиттальный срез; стрелкой указано наличие радиолюцентных участков и ремодулированное дно синуса; в — вид полости зуба: до лечения (инструмент указывает локализацию МБ2); г – перед обтурацией.

фото 20

20. КЛКТ пациента К. через 6 месяцев после ревизии:

а — фронтальный срез,

б – сагиттальный срез.

фронтальный срез  

фото 26-27

21. КЛКТ пациента Б., фронтальный срез на уровне зуба 26:

а – до лечения (мягкотканный компонент указан стрелкой),

б – через 6 месяцев после ревизии, в – на этапе лечения (стрелка указывает локализацию второго мезиально'буккального канала), г — после обтурации.

фото 22

22. КЛКТ пациента Б., аксиальный срез: а – до лечения (стрелка указывает на необработанную мезиальную систему), б – через 6 месяцев после ревизии.

КЛКТ пациента

23. КЛКТ пациента М.: а — фронтальный срез, б – сагиттальный срез. Стрелкой указано отсутствие дна синуса. Вид полости зуба на этапах лечения.

24. КЛКТ пациента М. через 6 месяцев после ревизии:

а — фронтальный срез, б – сагиттальный срез.

Ортопантомограмма

25. Ортопантомограмма пациентки К. Стрелкой отмечено инородное тело.

Конусно-лучевая компьютерная томография пациентки

КЛКТ пациентки К. Прицельная визуализация правого синуса:

а — сагиттальный срез, б – фронтальный срез.

 

Фото 27 а, б, в

 27 а, б, в. Этапы хирургической операции. Хирург-стоматолог А. Сюма.

28. КЛКТ пациентки К. через 3 месяца после хирургической ревизии.

29. Этап хирургической операции.

Хирург-стоматолог А. Сюма.

30,31. Ортопантомограммы пациентки К. на этапе и в конце реабилитации



Комментарии

Новый комментарий
Имя:

Текст:



Для редактирования комментария осталось 2 минуты
Комментарии отсутствуют